在中医诊疗过程中，病历书写是一项非常重要的工作。它不仅记录了患者的病情发展和治疗过程，还为后续的诊断和治疗提供了重要参考。以下是根据实际案例整理的一份中医病历书写范文，供学习和参考。

患者基本信息

姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

就诊日期：2023年10月15日

主诉

反复胃痛伴反酸2年余，加重3天。

现病史

患者自述两年来常感上腹部隐痛，伴有反酸、嗳气等症状，劳累或进食辛辣食物后症状加重。曾自行服用西药（具体药物名称不详）缓解，但停药后症状复发。近三日因饮食不当，上述症状明显加重，并出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物质。睡眠欠佳，二便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史

平素体健，吸烟20年，每日约20支；饮酒较少，偶尔少量饮用白酒。居住环境良好，无特殊嗜好。

家族史

父亲有冠心病史，母亲健在，家族中无其他遗传性疾病史。

体格检查

T：36.8℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入诊室。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂；

血常规：WBC 6.5×10^9/L，N 0.65，L 0.35；

大便常规：未见异常。

中医辨证论治

患者以“胃痛”为主症，结合舌脉表现，辨证为肝胃不和，胃失和降。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

治法

疏肝理气，和胃止痛。

方剂

柴胡疏肝散加减

柴胡10g 白芍15g 枳壳10g 香附10g

陈皮10g 川芎10g 炙甘草6g 生姜3片 大枣5枚

服法

每日一剂，水煎分两次温服，连服7日。

随访计划

嘱患者避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒，保持规律作息。一周后复诊，调整用药。

以上病历书写范例仅供参考，在实际应用时应根据具体情况灵活调整。希望每位中医师都能通过规范的病历书写提高诊疗水平，更好地服务于患者。