为进一步提升医疗机构在医疗文书书写、归档及管理方面的标准化水平，确保医疗服务过程的可追溯性与法律合规性，现根据现行相关法律法规和实际工作需要，对《医疗文书规范与管理》作出如下补充规定：

一、文书书写的基本要求

1. 医疗文书必须由具备相应资质的医务人员亲自书写或审核确认，严禁代写、代签行为。

2. 文书内容应真实、准确、完整，不得遗漏关键诊疗信息。对于患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等重要项目，必须逐项如实记录。

3. 使用规范的医学术语，避免使用模糊、歧义或口语化表达。特殊情况下需注明原因并由上级医师签字确认。

二、电子病历管理规范

1. 电子病历系统应具备权限分级管理功能，确保不同岗位人员仅能访问与其职责相关的病历信息。

2. 系统应具备自动保存、版本控制和操作日志记录功能，确保数据安全与可追溯性。

3. 所有电子病历必须经过审核后方可归档，审核人需签署姓名及审核时间。

三、文书归档与保管

1. 医疗文书应在患者出院后7个工作日内完成归档，特殊情况不得超过15个工作日。

2. 归档材料应包括门（急）诊病历、住院病历、手术记录、护理记录、检验报告、影像资料等。

3. 纸质病历应按年度分类装订，电子病历应定期备份，防止数据丢失或篡改。

四、文书调阅与使用

1. 医疗文书的调阅须经科室负责人或医院管理部门批准，并做好登记备案。

2. 涉及司法鉴定、医疗纠纷调查等情况时，应由专门部门统一提供相关病历资料。

3. 患者或其代理人有权依法查阅、复制本人病历，医疗机构应予以配合并出具书面证明。

五、监督与责任追究

1. 各级卫生行政部门应加强对医疗文书管理工作的监督检查，发现问题及时纠正。

2. 对于因文书书写不规范、管理不到位导致医疗事故或纠纷的，将依据相关规定追究相关人员责任。

本补充规定自发布之日起施行，原有相关规定与本规定不一致的，以本规定为准。各医疗机构应结合实际情况，制定实施细则，确保各项规定落实到位。

特此通知。