【首次病程记录】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2024091501

入院日期：2024年9月15日

主诊医师：李医生

一、入院情况：

患者因“反复胸闷、气短伴心前区不适3天”于2024年9月15日收入我科。患者自述近3天来无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可稍缓解，伴有心前区压榨性疼痛，持续时间约10-15分钟，无放射痛，无恶心、呕吐，无晕厥、黑朦等其他症状。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110 mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病史，无吸烟、饮酒史。家族中无心血管疾病史。

二、体格检查：

T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：130/80 mmHg

神志清楚，精神状态一般，面色稍苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

三、辅助检查：

1. 心电图示：窦性心律，ST段轻度改变，T波倒置，提示心肌缺血可能。

2. 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，Hb 135 g/L，PLT 220×10⁹/L，正常范围。

3. 肝肾功能、电解质：基本正常。

4. 心肌酶谱：CK-MB、cTnI均在正常范围内。

5. 胸部X线片：未见明显异常。

四、初步诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）

2. 高血压病（2级，高危组）

五、诊疗计划：

1. 继续监测生命体征，观察病情变化。

2. 完善心脏彩超、动态心电图、冠脉CTA等检查，明确病变部位及程度。

3. 给予抗血小板聚集、调脂、扩冠等对症治疗。

4. 建议患者卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定。

5. 向家属交代病情，取得理解与配合。

六、上级医师查房意见：

患者目前临床表现符合不稳定型心绞痛，需进一步排除急性冠脉综合征。建议完善相关检查，密切观察病情发展，必要时行冠状动脉造影术以明确诊断。

七、首次病程记录总结：

本例患者为中年男性，以胸闷、心前区不适为主诉入院，结合病史、体征及辅助检查，初步考虑为不稳定型心绞痛。下一步应加强病情监测，完善相关检查，明确诊断，并根据结果制定个体化治疗方案。同时注意心理疏导，减轻患者焦虑情绪，提高治疗依从性。

记录人：李医生

记录时间：2024年9月15日