【病历书写规范管理制度】在医疗实践中，病历不仅是患者诊疗过程的客观记录，更是医疗质量的重要体现，同时也是法律纠纷中的关键证据。因此，建立健全的病历书写规范管理制度，对于提升医院整体管理水平、保障医患权益具有重要意义。

本制度旨在明确病历书写的各项要求，规范医务人员的操作流程，确保病历内容真实、准确、完整、及时，为临床诊断、治疗、科研及教学提供可靠依据。同时，通过制度化管理，增强医务人员的责任意识和法律意识，有效防范医疗风险。

一、适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室、辅助科室及相关医务人员。凡参与患者诊疗活动的医护人员，均应按照本制度的要求进行病历书写与管理。

二、基本要求

1. 真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情变化及诊疗过程，严禁伪造、篡改或遗漏重要信息。

2. 完整性原则：病历应包括入院记录、病程记录、检查报告、手术记录、出院小结等基本内容，确保资料齐全、条理清晰。

3. 准确性原则：病历中涉及的诊断、用药、检查结果等内容必须准确无误，避免因书写错误导致误诊或延误治疗。

4. 及时性原则：病历应在规定时间内完成书写，特别是首次病程记录、手术记录等关键内容，不得滞后或补写。

5. 规范性原则：病历书写应符合国家相关法律法规及行业标准，使用统一的格式与术语，便于查阅与管理。

三、责任分工

1. 主治医师：负责指导住院医师完成病历书写，并对所管患者的病历质量负主要责任。

2. 住院医师：应严格按照规范完成病历书写，确保内容详实、逻辑清晰。

3. 科主任：定期组织病历质量检查，发现问题及时纠正，推动科室病历书写水平的持续提升。

4. 医务科/质控部门：负责全院病历质量的监督与评估，制定考核机制，促进制度落实。

四、监督检查

1. 医务科每月对各科室病历进行抽查，重点检查书写质量、完整性及合规性。

2. 对于存在严重问题的病历，将通报批评并责令限期整改；情节严重的，将依据相关规定追究责任。

3. 每季度召开病历质量分析会，总结经验教训，推广优秀案例，提升整体书写水平。

五、培训与教育

1. 定期组织病历书写规范培训，提高医务人员对病历重要性的认识。

2. 邀请专家开展专题讲座，讲解常见问题及改进方法。

3. 通过案例分析、模拟演练等方式，增强实际操作能力。

六、附则

本制度自发布之日起施行，由医院医务科负责解释与修订。各科室应结合实际情况，制定实施细则，确保制度落地见效。

通过严格执行病历书写规范管理制度，不仅能够提升医疗服务质量，也有助于构建和谐医患关系，推动医院可持续发展。